Asistencia sanitaria.

López Piñero (1.976) explica cual era el estado de la ciencia médica en la sociedad española del siglo XIX: la primera parte del siglo, fue una etapa de hundimiento de su papel en el escenario médico europeo, el período 1.808-1.833 coincidió con un profundo colapso de la actividad científica, la evolución posterior de la medicina española fue un penoso proceso de recuperación que a finales de la centuria solamente había conducido a algunos avances parciales.

Nuestra medicina distaba mucho de haber superado limitaciones de tipo básico que la separaba del ritmo de los países más avanzados. La recuperación de las ciencias morfológicas fue, en general, satisfactoria y por ello influyeron de forma más acusada en la medicina clínica. El progreso de las ciencias fisiológicas, por el contrario, se frustró repetidas veces. En lo que respecta a la bacteriología médica, su maduración en el último tercio de la centuria facilitó una incorporación más rápida.

Desde el punto de vista de las relaciones entre las ciencias médicas y la sociedad, López Piñero distingue tres períodos:

Primer período.

1.808-1.833 en el que el satisfactorio desarrollo de la medicina española en el período de la Ilustración se interrumpió durante los años de la Guerra de la Independencia y los reinados de Fernando VII. Las causas reales fueron la crisis económica, social, política e ideológica que el país sufrió en esta época. Con todos los cambios, la ciencia española perdió las bases que había tenido durante la Ilustración.

Desde los años de la guerra, la gran mayoría de los médicos españoles se identificaron con la mentalidad liberal. Cuando Fernando VII impuso un régimen absolutista en 1.814, un sorprendente número de médicos sufrió persecución por sus ideas políticas y tuvieron que exiliarse. Este número incluye, no solamente la mayor parte del centenar de figuras de la medicina española del momento, sino también una gran cantidad de médicos anónimos, hasta el punto de que se planteó un grave problema de falta de profesionales. En estas condiciones, no fue posible la reconstrucción de las instituciones médicas destruidas por la guerra y mucho menos crear otras nuevas adecuadas a los grandes avances de la medicina europea de la época.

Segundo período.

1.833-1.868, coincide con el reinado de Isabel II, ha de ser considerado como una “etapa intermedia” entre el profundo colapso anterior y la recuperación del último tercio del siglo. Las ciencias médicas resultaron favorecidas por un extraordinario crecimiento de la publicación de libros, tanto originales como traducidos, así como la aparición de un amplio número de revistas médicas. Los avances conseguidos dependían del esfuerzo de personas o de grupos aislados, que incorporaron las novedades aprendidas, en el exilio, de la medicina europea, a pesar de que la sociedad española en su conjunto no les concedió el apoyo material y moral que necesitaban.

Tercer período.

1.869-1.900. La revolución de 1.868 significó una completa libertad para la actividad científica española desde el punto de vista ideológico. El evolucionismo darvinista fue expuesto y acaloradamente discutido en público solamente después de la revolución. Esta libertad hizo posible que apareciera en la escena social mentalidades que aspiraban a apoyarse en la ciencia, descartando los supuestos tradicionales.

La afirmación del principio de absoluta libertad de enseñanza permitió la creación de instituciones médicas por parte de los grupos más avanzados. Libres de la inercia habitual de las instituciones oficiales, estos centros fueron de importancia decisiva para el cultivo práctico de las ciencias médicas básicas y su aplicación a la medicina clínica. Las ventajas e inconvenientes que implicaba la Restauración, eran a primera vista las opuestas a las vigentes durante el período revolucionario. La estabilidad favoreció, sin duda, la continuidad del cultivo de la ciencia. Tras la crisis de 1.898, la ciencia alcanzó un gran prestigio en el seno de la sociedad española, que favoreció innegablemente los esfuerzos de los médicos y científicos más avanzados. A pesar de ello no se superaron las condiciones anormales en las que la actividad científica se desarrollaba. Continuó dependiendo del esfuerzo de individuos y de pequeños grupos que trabajaban de espaldas a la sociedad en la que vivían.

Entre los reformadores  había muchos médicos, en especial los llamados higienistas, que advertían de los riesgos catastróficos que implicaba el creciente pauperismo. Los médicos que conocían los efectos socio-políticos de las epidemias y realizaban visitas domiciliarias entrando en las casas de los pobres, fueron los primeros en describir la explosiva situación.

Los hospitales, destinados a la asistencia y recogida de enfermos pobres y necesitados, comenzaron a ser controlados por los poderes públicos; los hospitales reales, que acogían a un mayor número de enfermos, estaban en una situación muy precaria, tanto administrativa como económicamente. Por ello la tendencia fue reducir y concentrar su excesivo número en unos pocos pero bien dotados para los pobres y la clase trabajadora. Sin embargo las clases populares tenían un gran rechazo hacía los hospitales y consideraban que el ingreso en los mismos era una desgracia añadida a la enfermedad y este rechazo fue extendiéndose paulatinamente a los tratadistas, pensadores, médicos y políticos.

El estado higiénico sanitario de la mayoría de los hospitales, situados en el interior de las ciudades, en cuyas salas el aire estaba claramente viciado, producían más daño que alivio a los enfermos, que morían tanto más cuanto más hacinados estaban, pues en su interior mantenían la miseria y el dolor, y las enfermedades más simples se convertían en graves y agudas. Los hospitales se caracterizaron por unas penosas condiciones que tenían que soportar las clases más bajas de la población, que en situaciones graves, no tenían más remedio que ingresar en ellos. La asistencia hospitalaria no fue en absoluto un factor importante en la lucha contra la mortalidad e incluso en ocasiones pudo ser, por razones obvias, más bien un factor de generalización y recrudecimiento de esa misma mortalidad.

En conjunto, la medicina curativa y la asistencia facultativa y hospitalaria lograron menos éxitos, hasta bien entrado el siglo XIX, que los alcanzados, ya de por si modestos, en la lucha antiepidémica por las medidas sanitarias y cierta terapia preventiva. Por ello los niveles de mortalidad ordinaria permanecieron casi estacionados durante todo el siglo.

 

La asistencia psiquiátrica.

La gran revolución que se atribuye a Pinel, en la Europa continental, consistió en que el médico convivió con el enfermo, observando sus reacciones y modo de ser con todo detalle, encargándose de dirigir la actividad del asilo, iniciándose la transformación de médico general a alienista. Así estos asilos o manicomios constituyeron el principal medio terapéutico, tratándose al demente como un enfermo. El aislamiento se convirtió en una medida terapéutica imprescindible y los tratamientos terapéuticos, bajo un real desconocimiento de las causas etiológicas y la patogenia de este tipo de enfermedades, consistieron en tratamientos físicos y tratamientos morales. Con el tratamiento moral se intentaba influir en el enfermo por medio de razonamientos convincentes ganándose su confianza realizándose todo tipo de esfuerzos para contrarrestar las manifestaciones patológicas de la enfermedad recurriendo incluso a medidas de fuerza para educarle y “domesticarle”, además el orden institucional se consideró parte de este tratamiento así como los medios coercitivos, heredados del siglo anterior, sustituidos por otros procedimientos (aislamiento, medios de sujeción, alimentación forzada, máscaras de cuero, etc.) como medio de intimidar y doblegar al demente bajo la voluntad del médico.

No todos los alienistas estuvieron de acuerdo con el empleo de estos medios coercitivos.

Conolly, médico inglés, que en 1.837 preconizó el método del Non restraint (Non restraint , traducido al español como no coerción, o también no sujeción, aunque más comúnmente se mantiene en idioma original en la literatura especializada, es un principio rector y un concepto de tratamiento en la historia de la psiquiatría que designa la máxima aplicada por John Conolly en 1.839 en el Hanwell Asylum de Inglaterra, consistente en la renuncia a cualquier forma de contención física o mecánica en el tratamiento de los «insanos») para el tratamiento de la locura, método de gran aceptación en los asilos anglo-americanos y que posteriormente Grieseger introdujo en Alemania. Con este método se buscaba (con paciencia, bondad, atenciones, confort, limpieza, y buen vestido) la relajación del enfermo agitado, sustituyendo la camisa de fuerza por el encierro del demente hasta que se calmara en una celda acolchada bajo vigilancia de fornidos y expertos empleados. Es decir, recurriendo a medios de represión moderada.

El trabajo como medio terapéutico fue una conquista de estos alienistas para el éxito del tratamiento. El tipo de trabajo fue diverso: actividades manuales, trabajo agrícola, la lectura, la enseñanza, la música, etc. La hidroterapia se utilizó de forma diferente a la acostumbrada en el siglo XVIII pasando a concebirse como medio higiénico, terapéutico y disciplinario consistiendo en baños fríos prolongados, baños calientes prolongados, baño de inmersión por sorpresa y duchas.

En España el período de la Ilustración supuso un impulso de la medicina y un surgimiento de los asilos de beneficencia, por ello en este período del siglo XVIII la asistencia al loco constituyó una práctica avanzada de la revolución psiquiátrica posterior originada en Francia. En este período destacó el carácter médico de la asistencia en las instituciones pues al médico del Hospital correspondía el diagnóstico y tratamiento a seguir, así como el reconocimiento general del demente como enfermo, de hecho ya entonces el internamiento en el establecimiento se efectuaba por certificación médica.

El éxodo de médicos y el hundimiento de la medicina jugó un importante papel en el bajo nivel asistencial que caracterizó ese período, pues según Espinosa (1.966) la reforma de la asistencia al alineado realizada en Europa no tuvo eco en España hasta casi la segunda mitad del siglo XIX pues la única opción conocida fue la de Esquirol en la Francia de 1.818.

En la documentación del Manicomio de Valencia correspondiente a ese período, se observa que disminuyó el número de ingresados a partir de los años de la guerra, los certificados médicos de ingresos desaparecieron siendo sustituidos por orden judicial o gubernativa casi siempre decretada por el alcalde de un pueblo, hasta que finalmente en 1.830 se dictó la orden de que todo ingreso en el Departamento de Enajenados debía ser supervisado por los jueces. Es decir, el proceso inverso al que simultáneamente se producía en los pases europeos.

El tradicional modo de asistir al loco se fue perdiendo, mientras la psiquiatría tardó mucho tiempo en hacer acto de presencia, tal vez porque el punto de vista conservador imperó en esos años e impidió cualquier pensamiento innovador y avanzado, sobre todo si venía de Francia. Solo durante la corta etapa liberal del (Trienio Constitucional) se intentó el primer acercamiento a las corrientes europeas a través de la Ley de Beneficencia de 1.822 porque con ella se situó las llamadas “Casa de locos” bajo la dependencia de las Juntas Municipales de Beneficencia provocando la pérdida de la tradicional autonomía de los Asilo de Dementes. El articulado de esa ley condensaba el pensamiento del momento: planificación desde el Gobierno, construcciones especiales fuera de los hospitales generales, separación por sexos y por enfermedades, prohibición del trato humano, terapéutica por el trabajo y, sobre todo, la función del médico, todo ello con el fin de curar al demente. Rápidamente se frustró esta primera oportunidad de poner la asistencia de alineados a tono con las exigencias de la nueva medicina porque aunque la ley volvió a ponerse en vigencia en 1.836, nunca llegó a aplicarse.

Hasta 1.849 no volvió a aprobarse una nueva Ley de Beneficencia en la que la única alusión a los dementes fue el referente a clasificados dentro del plan general de establecimientos y el Reglamento de dementes, ya aludido en la ley de 1.822, no vio la luz hasta 1.855 y dirigido exclusivamente a regular la admisión de enfermos.

En ese período del Trienio, con el resurgir de la prensa, los médicos españoles comenzaron a manifestar sus inquietudes por los problemas de los dementes y aunque en la práctica no hubo cambios, al menos desde el punto de vista teórico debieron, según Espinosa (1.966) ser bastantes médicos que estaban al corriente del pensamiento psiquiátrico de su tiempo.

Después del período absolutista fernandino retornaron al poder hombres de ideología liberal que contribuyeron a preparar el camino para el movimiento de reforma, renació la prensa médica, se volvieron a introducir textos extranjeros y retornaron personas ilustres que habían tenido que vivir en el exilio y se habían formado en los principales centros de estudio de Inglaterra y Francia. Sin embargo la vida de las instituciones asistenciales no experimentó cambios pues la penuria, presupuestos insuficientes y deudas imposibilitaron una asistencia digna. Los viejos sistemas administrativos fueron abolidos sin ser sustituidos por nuevos sistemas, la reposición de la primitiva ley de Beneficencia no tuvo aplicación práctica alguna.

El enfermo fue la víctima propiciatoria de ese desorden administrativo, un período en que el tipo de asistencia estuvo determinado por la deplorable situación económica y el hacinamiento provocado por el aumento del número de enfermos en los mismos departamentos de principios de siglo. Del espíritu reformador surgió una nueva Ley de Beneficencia, pero el fenómeno más importante de este período fue la aparición en diversos Manicomios españoles de médicos preocupados por la asistencia a los locos y comenzaron también a aparecer instituciones privadas, algunas de las cuales adquirieron mucha importancia.

Por primera vez las autoridades administrativas recabaron inspecciones y remedios para las condiciones de vida de los Asilos de Dementes, pero la verdadera iniciativa de este movimiento reformista correspondió a Pedro María Rubio, médico de cámara de la reina, quien encargado del estudio de las posibles medidas a tomar en pro de una reforma de la asistencia, organizó un censo estadístico a escala nacional con objeto de determinar cuantos asilos eran necesarios para alojar a todos los dementes, proponiendo que no solo el Estado, sino también las Diputaciones, Ayuntamientos y particulares tenían que construir los establecimientos necesarios, e influido por las ideas de Esquirol, habló también de erigir un Manicomio Modelo, todo ello dentro del marco de la reforma de la Beneficencia.

La nueva Ley de la Beneficencia de 1.849 atribuyó la dirección de la Beneficencia al Gobierno auxiliado por las Juntas provinciales y municipales y su Reglamento de 1.852 definió los establecimientos públicos, marcó sus funciones, obligaciones y derechos en armonía con los servicios y función social que tenían que desempeñar. La Ley olvidó los establecimientos para dementes existentes hablando ilusoriamente de la construcción de seis nuevas Casas de locos, hecho que nunca se realizó. Para lo único que sirvió fue para crear confusión administrativa y dar pie a que las Diputaciones se libraran de su responsabilidad ya que hasta 1.870 no se decidió que las Diputaciones fueran las responsables en los hospitales de los departamentos de dementes, pero ni siquiera entonces, el Gobierno dispuso medios para la ejecución de la Ley de Beneficencia, además, en la práctica, en materia económica se condenó a los establecimientos a continuar con su tradicional penuria económica. Por todo ello, la nueva ley resultó inservible puesto que no solucionó ninguno de los problemas  de la asistencia de dementes, incluso la propia ley clasificó las casas de locos con arreglo a un criterio de incurabilidad de la locura, equiparando a los locos con los sordomudos, ciegos, impedidos, decrépitos que debían estar encerrados.

Para los médicos higienistas, las miserables condiciones de vida de los obreros creaban importantes focos de desorden mental y social, y favorecían la degradación física y moral, generando enfermedades y locuras.

La locura era presentada estrechamente ligada con alteraciones morales generadas por factores sexuales, formas de vida desintegradas, malas costumbres, problemas económicos, relaciones familiares perturbadas y perturbadoras. El higienista Pedro Mata afirmaba que la higiene era la parte de la medicina que más recursos ofrecía en el tratamiento de las enfermedades mentales.

 

Antecedentes de la asistencia el enajenado.

Tras la guerra napoleónica, la pobreza se había ido extendiendo a amplias capas de la sociedad, al mismo tiempo que la asistencia benéfico-caritativa estaba considerablemente deteriorada. Las instituciones benéficas estaban dejadas a su propia suerte.

En Valencia los alcaldes de barrio se encargaban del control de la represión ciudadana, al tiempo que se aplicaban severas medidas de prohibición  de la mendicidad, recogida de vagabundos, aseo de las calles, inspección de locales, registro de parados y “matrícula exacta de todos los vecinos e individuos” (Serna 1.998). Se restableció la Junta General de Caridad, así como las Juntas en todos los pueblos importantes de la provincia, distribuyéndose numerosas “sopas económicas” y creándose la Casa de la Beneficencia, que pronto fue absorbida por la Casa de Misericordia. Pero hubo de ser abandonado un plan de encierro asistencial de mayor envergadura por falta de recursos económicos.

Las prescripciones del Rey acerca del arreglo y buen funcionamiento de los hospitales no se llevaron a cabo por falta de fondos. Sin embargo, la pobreza y la imposibilidad de curar al enfermo en el propio domicilio aumentaron las demandas de las familias  de internar a los dementes en hospitales, demandas que eran rechazadas por falta de rentas y de espacio. Por ello disminuyó el número de locos internados, ya que solo eran ingresados los enfermos furiosos o escandalosos si eran recogidos en las calles o eran enviados desde las cárceles u otras instituciones.

La convicción de que era necesario separar a los locos de sus relaciones habituales, encerrándolos en edificios específicos para su curación era general.

 

El saber psiquiátrico en el siglo XIX. Literatura psiquiátrica.

En el siglo XIX tanto en la literatura como en la enseñanza sobresalía ya la psiquiatría francesa, con ellos se formaron los mejores alienistas y maestros de la psiquiatría, a los que pronto se agregaron la psiquiatría inglesa y alemana. En la literatura médico española no se encuentran libros originales sobre psiquiatría; los mejores trabajos literarios son traducciones de las obras francesas. En este período es frecuente la aparición de exposiciones aisladas en las que se publica una serie de trabajos bajo el título general de “Estudios”, Llorach (1.863), Guerra (1.887), Gonzalo Morón (1.848), Quintana (1.863) presentaron su descripción de los trastornos mentales en pequeños grupos (alucinaciones, ilusiones, manías, monomanías, demencia, imbecilidad, idiotismo, cretinismo), y recorrió todo este campo para comparar algunas formas de psicopatía con la pasión, pues las distintas formas de locura eran funciones patológicas de la conciencia, Caballer (1.842) en su “Ensayo Psicológico concerniente al amor”, Castellvi y Pallarés (1.864), Ortiz (1.863), Nieto Serrano (1.860) y Peset (1.867) en sus “Estudios psicológicos”.

La medicina permanecía anclada en los viejos remedios terapéuticos para tratar los casos de locura. Muchos médicos mostraban resistencia a utilizar nuevos remedios, pues la seguían considerando como algo ligado a las fuerzas oscuras del mundo. En general se trataba la locura con un conjunto de prácticas arcaicas: las sangrías, los purgantes, los derivativos, los baños, la ducha, la inmersión, la hidroterapia, los viajes, los paseos, los balnearios y la música, que entraban en el campo de la generalidad abstracta.

Se configuró una nueva forma de encierro, en que la función de la reclusión y la función médica debían desempeñarse en el interior de una estructura única: el Manicomio. En él se trataba de proteger a la sociedad del loco, y a este de la enfermedad que padecía, en un espacio de cura en el que la locura se consideraba transitoria y curable.

Para el saber médico la locura se comenzaba a presentar como algo que se podía conocer y dominar, lo que constituyó la génesis de los postulados de la psiquiatría o el alienismo.

En España las reformas manicomiales que se plantearon a mediados del siglo XIX fueron una copia tardía de lo que se había hecho en Francia, en los primeros decenios del siglo, y trataron de inspirarse en los postulados del alienismo francés, precisamente cuando este iniciaba su decadencia.

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Manicomio de Valencia. Del Asilo de dementes al Manicomio: La Institución.

 

Fuentes consultadas:

• Archivos autores

• Archivo del Reino de Valencia

• Archivo Histórico Municipal

• Biblioteca valenciana

• Biblioteca Histórica de la Universidad de Valencia

• Archivo de la Diputación provincial de Valencia

• Hemeroteca valenciana

• Wikipedia

 

Bibliografía

• El manicomio de Valencia del siglo XV al XX. Lorenzo Livianos, Conxa Císcar, Ángeles García, Carlos Heimann, Miguel Angel Luengo, Hélène Tropé

• HEIMANN, C (1.994) El Manicomio de Valencia (1.900-1.936). Tesis Doctoral. Facultad de Medicina de Valencia.

• Hélène Tropé. Del Hospital de los Inocentes (1.409 – 1.512) a la Casa de Locos del Hospital General 1.512 – 1.699)

• Conxa Ciscar Vilata. El manicomio de Valencia del siglo XV al XX. La sección de locos del Hospital General de Valencia en el siglo XVIII.

• Ángeles García Rodríguez. Del Asilo de Dementes al Manicomio de Valencia en el siglo XIX.